探讨“医保”和“医改”

我认为，我们国家的基本医疗卫生制度体系建设及“新医改”，要解决的最关键问题，是形成覆盖全民的基本医疗保障。

基本医疗保障制度改革非常复杂，其中的政府导向，是要落实到以政府为主导使全体社会成员得以享受基本的“病有所医”的医疗服务，首先是要能形成一种“托底”的保障条件，使最低收入阶层的人、穷乡僻壤的人，也要和其他社会成员一样，有病能得到医治，大病也不至由于经济的、物质条件的原因而弃医——此之谓“基本公共服务均等化”的境界。

显然，我们目前与这一境界还有相当大的距离，但其方向，已随“新医改”方案的公布而前所未有地明确起来了。在我们现在的历史阶段上，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”就是这样的一个鲜明导向。在前面几年，中央已设定了逐步实现基本公共服务均等化的方针，基本医保与此逻辑上完全一致。

从长期看，包括基本就业机会、基本养老保障、基本教育保障、基本住房保障和基本医疗保障等的均等化制度建设，是中国实现现代化的经济社会转型所必须要过的一个“坎”。

另外，从短期来看，现在实行反周期宏观调控之中一个很重要的问题，是需要解决社会成员的“后顾之忧”，让大家敢于增加消费，而其中一个需消除的很主要的“后顾之忧”，就是人们攒钱来防范出现因病造成家庭困难或“因病致贫、返贫”问题。促进和谐、使全民分享改革成果等种种又好又快发展和科学发展的意图，都会联系到这个问题。

何谓公共服务“均等化”？

我们需要具体考察一下，这个导向下的基本公共服务均等化的现实形态是什么样的？我可以谈两点个人体会。一个是上世纪九十年代初，我们曾到澳大利亚去考察，那里的政府官员和相关人士非常自豪地说，他们有世界上最高水平的均等化（equalization）制度，有一整套操作安排。这里面当然也包括医疗方面。按照澳大利亚人强调的理念，这个均等化一定是在“使用价值形态上”的均等化，不是按人均财力，也不是按简单可计算的人均物质投入量的量化指标。

比如说在悉尼、墨尔本这样的大城市，有几百万人口，假设均等化的医疗条件要表现为患者那边一个急救电话打来，20分钟内急救车和训练有素的医护人员要到场。怎么解决与这相关的一套安排？这可能是要在城区内择点建立若干个急救站，不论哪里的电话打过来，都马上通过最近的急救站把车派过去，最长不超过20分钟到场，这样就大体“均等化”了。

那么，到了地广人稀、总共只有19万人口的北方领地，这个事情怎么解决？如在北方领地按“使用价值形态”达到大致一律，显然用急救车20分钟内到场是无法保证的，那么似乎就得考虑建若干个配上直升飞机的急救站和有水准的驾驶员和医护人员。虽然说这个成本摊到每个人头上将是非常之高的，但是按照上述均等化的理念和目标，最后必须要做到这样才算到位。这样的境界才真正叫均等化：不论在悉尼、墨尔本，还是在北方领地，按患者的一个电话后最迟都是20分钟之内医护人员到现场进行急救——这当然是一个很理想化的状态。

类似的“均等化”在教育方面，则会表现为在北方领地，虽然一个学校里面可能没有多少孩子，但是还得用高薪留住非常像样的老师或至少是比较像样的老师，让孩子们得到与悉尼、墨尔本大体差不多的教学质量。

另外一个例子是日本。前两年我在日本考察时，注意到那里的医疗保障条件已做到了只要公民在日本国土上，不论到了哪个地方，如果是生病了，走进当地的医院，二话不说先看病治病，结账的事以后再靠一个结算体系解决。

也就是说，日本人在体制框架上已经做到了不分地域的全民医保，不附加更多的条件，结账的事情通过覆盖全国的核算系统去处理。这应该有“均等化”了吧？但是，我问他们一个问题：如果在北海道偏僻的海岛上，有人得了急病怎么办，按照均等化的原则来说，怎样让他也得到及时、够水平的医疗救助？

日方人士说还没有清晰的程序，但是实际生活中大概会出现这样的处理过程：假定三更半夜一个偏僻的小岛上，某一个社会成员得了急病，电话打到中心急救站以后，就要看有没有快艇能过去救他，如果没有快艇过去救他，急救机构可以打电话给自卫队，请自卫队派快艇或直升飞机过去救他，理论上讲派军舰飞机救他都是有可能的。

很显然，形成这样的一个覆盖全部国土的救助水平，在中国将会比澳大利亚和日本都更艰巨多少倍。任重道远，我们不可奢求在这个导向上能一步做到非常像样的均等化，但是话说回来，这个导向在中国的现代化过程中，却已到了需要明确树立的时候。

政府主导与市场化的关系是关键和难题

在医改方案设计里面，一个内在的矛盾和最棘手的难点，是基本医保的这套运行机制，它里面“政府主导”和“市场化”的关系怎么处理。前期讨论中的争论热点，主要就是围绕这个问题。我有这样几点看法：

第一，我国医疗卫生体系和基本公共服务均等化里面，关于基本医疗保障的要求，和医疗领域适当的产业化和市场化，是需要结合的，而不是互相排斥的；而且在结合中，首先要由粗到细地分好层次。

政府主导，当然首先要解决保基本的、托底的医疗保障，但又不能与此同时排除中高档的医疗服务，因为中国实现现代化不能再按照原来毛泽东时代的思路，把大部分人（不包括“高级干部”）放到一个较低的“赤脚医生”水平上去，而是要在保持中高档层面的医疗、使它也发展的同时，把低端的水平逐渐也抬升起来。

政府所要托的底，现在就是最低基本保障，同时应该运用其他的资源，特别是开放条件下的资源，提高我们总体的特别是尖端的医疗水平。所以中高档的医疗也应该提高起来，而越是中高档越需要市场竞争因素和社会各方的参与（包括民间资本），不能简单地只依靠政府，这是一个两者结合中的“分层次”角度的考虑。

第二，我认为，哪怕是需政府介入和主导的最低层次“托底”的基本医疗保障，也应该加入必要的市场化竞争和专业化管理的因素。

我可以举个例子：陕西不算是发达的地区，但是前两年我听到陕西同志谈到，他们于财政系统支持医疗保障建设方面，已在实验村医的政府采购，因为在乡村，也有一些被生活中各种因素推到行医位置上的那种乡村医生或乡村医护人员，不管他们有没有正式执照（有的人多年没有正式执照），但是老百姓认他，就跑到他那儿看病。通过相对规范的政府采购程序，认定某些人是村医，然后给他配财政支持条件，也配上他的责任、配上他年度的业务目标等等，这是在合理利用现有资源，而不是简单依靠行政命令从头做起。

对于村医务室这种事项，运用已有资源和通过政府采购的透明、公平的竞争机制，使资源能够组合得比较好、比较有效率，是值得肯定的探索方向。显然政府采购是使政府的行为和市场机制兼容、而不是两者相互排斥的这样一种关系。

我也到有医改实践、引起争议的江苏宿迁作过调研，那里所有从事医疗服务的机构都做了产权重组，不再具有公立医院的所有权性质。政府只保留卫生防疫的运行体系，每个乡镇里有一两个人负责卫生防疫管理职能。凡是做医疗服务的医院，都通过“产权置换”之后，有竞争地来提供服务，让病人“用脚投票”去收费低、服务好的医院。

有了竞争的理念和机制，怎样体现政府的介入呢？宿迁有一个我感觉很好的制度：当地跟省里商量好了，南京这样中心城市的大医院里年轻力壮的骨干，必须到宿迁这样的“欠发达地区”，完成一至二年为期的支援服务之后回去，才能在评副主任医师和主任医师这样的台阶上具备先决条件。

那么，这些人到了宿迁后，虽然不算是宿迁的人，但是把宿迁的医疗水平提高了。看起来是民间股份制的医疗机构，但是里面的骨干医师却是从省会城市非常像样的大医院里面过来的。这个政府介入的形式我觉得很有道理，它回答了我们不少的疑惑，是不是医院搞了民营化或民营持股后就必定是简单的唯利是图和政府的“大撒把”，不顾医疗水平的提高？市场竞争环境下的一些问题怎样处理好，当然还需有其他的探索，但显然基本医疗保障的政府主导与市场化因素，不是截然对立的关系。

第三，我想谈一下与此有关的另外一个判断，就是现在人们不满意、所指责、所诟病的医疗体系中的问题，是不是就是来自一个简单的“过度市场化”？

我不这样看。生活中医疗体系内的确存在一些过度市场化的、“创收”过分的行为，但是还有必要指出，我们现在的医疗体系中也存在着明显的“过度官场化”。很多医疗卫生机构的人员，由于种种原因，他行事的方式不是面对市场、为患者服务，而是摆出衙门驾式、官僚模式，是打官腔的、冷漠、僵化的行为模式。

有一个很典型的真实例子：有人夜间出了车祸后被送到医院了，需要输血救命，医院的人说你必须拿现金来才给输血，这个人恰好现金不够，陪送的人把手机、手表都拿出要押在这儿，说保证明天一早就到银行提钱把现金给你，医院的人却说我按照制度办事，这些都不管用，我就认现金，结果这袋救命的血就是不给输，这个人死了。你说这是医院过度市场化？我始终不能理解，要是市场化不会如此行事，因为即使要按“做生意”模式的话，这个人的性命也是可能得救的（因为延期支付是“有抵押”的）。

这个案例中的医疗工作人员，是把自己当做僵化的官僚来处理事务（类似的情况其实在我国现实生活中比比皆是，比如北京一些“名牌大学”的门卫规则与人员的处事方式，都“官气十足”）。有人说，我们国有医疗机构的工作人员是参照公务员管理，所以当然有点像官僚。

那么我们从制度角度来说就应该认为这个案例中的不合理性，不在于什么过度市场化，而是在于医院过度官场化了，结果需救治的一方，把手机和手表都押给你了，你还就是不给人家输这袋救命的血。

当然我这里还并不想涉及医疗人员道德判断层面的问题，我是从“制度安排”的角度考察，在什么制度环境下，医护人员的行为会按上面这个模式走。在现在的制度环境里，医护人员的医疗行为里可观察到有过度官场化的问题，而不是简单的过度市场化问题，这是第一点。

第二点，我觉得还有一个非常明显的标志，就是现今我们医疗领域中官本位化弊病的表现。可以举出另一个已经搞了多年的有典型意义的事情——大家还常看到某某老同志去世以后，讣告中有职务情况后的括弧——（正部级医疗待遇）。现在还继续把诸如此类的医疗待遇作为官本位阶梯里面的一个必须标上去、带有政治地位和社会身份高低意味的等级标志延续下来。我觉得这也完全不是过度市场化的问题，而是过度官场化的问题。

而且，这些待遇近年不是在收缩而是在扩大，被很多地方层层仿效、套用、放大，比如一个地级市，从市领导到下面的处长、科长，层层搞类似于正厅级、正处级、正科级医疗待遇，强化这种待遇的特殊医疗护理，带来医疗资源配置的很大不平等。

曾有卫生部官员说，800万医疗系统的人员，其中有600万人是服务于这些有“待遇”的官员的。有的调查者发现，农村合作医疗中，还有“高干病房”。村里有什么高干？是规定哪年参加工作的哪年入党的给解决什么条件，比照着叫作高干。

要是从中国的渐进改革路径角度考虑逐步解决这方面的不合理，就应该鼓励民间医疗服务规范地发展起来，使“富裕起来”过程中有支付能力的人，可以更多地到民间医疗机构享受中高级的医疗服务，到头来你进高干病房和我自己去医院没有太大差别，在社会转型中逐渐淡化这种政治等级化的“医疗待遇”，即政府这一边还继续托着“高干医疗”，并托着新打造的针对低收入阶层的低端保障，另一边靠民间的医疗机构发展高质量服务，最终把“高干医疗”适度收缩到很小的高级领导人范围内。

实话实说，如今现实生活中退下来的高干，入公立医院住在特殊病房内，往往家人照样要送礼、塞红包。很多事情需要由市场竞争来冲破过去的壁垒，冲破一些过去的思维定势，而不是设想只依靠政府就能管得多么细、管得多么好。

现有医疗资源够不够？有些地方感觉不够，实际上城市区域、特别是大城市，往往并不是不够。北京某区的财政局长对我讲，在咱们北京都市区域，“看病贵”、“看病难”要两说着：现在真正看病难，是难在获得高端的专家、高水平的医疗诊断和处治难，疑难杂症的处治难；看病贵，则首先是贵在平常头疼脑热动不动就给你开几百块钱的方子。

可用来诊治一般疾病的很多医疗条件，现在是闲置的，大家都一窝蜂涌入专家门诊，去大医院，去心目中觉得是高档、可靠的地方。要解决好这个问题，可能一要形成基本医疗保障层面的合理、有效的流程和“转诊”制度；二要加入适当的市场调节和健康的“供方竞争”。

因为，现实生活中不可能所有医生的水平都拉齐，实际上必须探索一个合理的流程，比如农村合作医疗，它在流程上可规定：通常情况下，农村居民一开始生病的时候，应就近在村里面和乡里面就诊，被认为需转诊，再通过流程转到县里，县里处治不了，再让他进省城、进大城市。

这个流程可以排除很多不合理的盲目的因素，所谓看病难看病贵问题，便可以排除掉一部分。但这个流程又不能绝对化，应留出给需方的一定选择空间，从而激励供方的良性竞争因素。比如，农民去东乡还是去西乡，都不违反流程，于是可刺激乡级医疗机构努力提高竞争实力，吸引病人就诊。当然这还仅是一个例子，政府作用与市场作用如何在医疗领域合理结合，是世界性的难题，需要做大量的实践探索。

加大投入的同时，加强监管、追求绩效应是新医改的重要导向

客观地讲，我国医疗领域现在“人才不足”方面表现出的问题，与我们教育制度方面的问题是联在一起的。几年前在钓鱼台高层发展论坛上，有北京大学的著名教授向财政部楼继伟副部长当面提出，应给高校教育更多支持，因为我们大学教育所获政府支持还是不够的。当时楼副部长的反应给我留下深刻印象，他说，如果财政有更多的钱支持教育，还不是首先支持大学的教育，应该先去重点支持义务教育；另外，对大学投入还有一个追求绩效的考量。

他举了个例子：现在大学生中有我们培养的为数不少的医护人员，但有哪个人毕业后肯去农村？现在最需要医护人员的是农村，但怎么谁都不愿去？即使愿去农村，这些毕业生能不能发挥作用？对不起，学习中把专业分得特别细，他们只能处理涉及各自专业领域的病症，学五官科的连感冒、头疼脑热都看不了。然而农村最需要的却是“全能型”的，来了以后不管什么病，都能给你先处理一下。

于是我们可以有个判断：现在这些培养出来的毕业生是不是体现了应有的教育投入绩效呢？显然没有很好体现。上述这些问题放在一起，表明有多种因素在客观上是有机联系的，发展教育、发展医疗，并不是简单依靠政府加大投入就能解决好的。

为有效解决投入绩效的问题，新医改中，在政府加大投入的同时，一定还要加强机制创新和监督管理，并强化绩效考评与约束，靠制度、机制的力量追求绩效。如果认识到加强监管和绩效导向的重要性，有没有与市场规则内洽的公众监督、制约力量，有没有市场机制的激励推动当事人关注和提升绩效，有没有适度竞争压力促使医护人员努力提升本领、钻研业务、改进服务、适应需求？这些就都成为绝对不能忽视的问题。

最后，我想说，观察一下世界范围内，无论多么标榜其现代化水平的国家，都还没有真正解决好公共医疗卫生体系的问题，那么中国也不能就妄自菲薄，说我们自己是一塌糊涂。

在这个世界性难题面前，如果中国在改革发展中积极探索，我们是有可能逐步形成一个带有中国特色的可持续模式的。在积极推进、动态改进医疗体系建设方面，现在有了一个通盘方案，这就比没有方案有了重大进步，如何改进它，这是一个大家值得共同努力的方向。

应当引导社会各个阶层按照共和的精神、和谐的精神，大家一起发展、共赢，不要把观点情绪化极端化，动不动就贴上谁是代表富人谁是代表穷人的标签，那样的讨论就太简单化了。