专访李玲：公立医院改革是难点和重点

“此次新医改最大的亮点是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，而改革的难点和重点是公立医院改革。”

在接受本报记者专访时，北京大学中国经济研究中心教授李玲如是表示。

李玲长期致力于中国医改研究，也曾经在美国生活和工作了17年，对中国和国外医改政策有深厚的研究。她本人还是“北大版”医改方案的执笔者。

李玲认为，如果公立医院改革做得不好，新医改提出的其他四大体系的建设，也难以落到实处。

她指出，公立医院改革的核心是管理，而不是产权。信息化等管理创新是医院未来发展的真正竞争力。公立医院改革要加强培训医院院长，特别是要加大使院长从一个医疗专家成为一个医院管理专家的转型；同时，政府要痛下决心，把医院药品的加成拿掉，切断医院盈利和药品购销之间的利益链条。

“只有政府责任到位、建立正确的政绩考核体系、治理机制，使各级政府、公立医院院长明确自己在医疗卫生领域的责任和权力，才能明确公立医院改革的目标和方向。”李玲说。

新医改最大的亮点是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供

记者：此次新医改最大的亮点是什么？

李玲：把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业从理念到体制的重大变革，也是新医改方案的最大亮点。

把基本医疗卫生制度作为公共产品，意味着覆盖全民和公平享有。这对于保障人民的健康权益具有重要意义。这是我国医药卫生事业的一个划时代的里程碑。

记者：那么如何正确理解方案中“基本”这个关键词的含义呢？基本是否就意味着低水平呢？

李玲：“基本”当然不等于“低水平”。《意见》中明确了近期的五项改革重点，如基本医疗保障制度、基层医疗卫生服务体系、基本药物制度、基本公共卫生服务等，强调了基本，突出了基础和基层。

突出基本并不意味着提供的医疗卫生服务内容的都是低水平、低层次的。如国家基本药物并不是指便宜药、质量差的药，而是真正价廉物美、能解决大部分老百姓疾病的药。基本药物不仅有感冒药，治疗肿瘤、糖尿病以及高血压等疾病的药物也将被纳入基本药物目录。

我个人认为，这里的“基本”更准确地说应是“经济实用”，除了奢侈型的医疗服务都可算为基本医疗卫生服务内容。从《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009~2011年）》中可以看出，这些强调基本、保基层的政策是根据我国当前经济发展水平以及居民健康状况，针对当前急需解决的问题制定的措施，基本、基础、基层这“三基”的内容和层次，是可以随着经济发展而不断丰富的。

此外，我认为，“基本医疗卫生制度”的含义是我国关于医疗卫生的基本制度，而不仅仅指关于基本医疗卫生服务的制度。《意见》不仅阐述了近期重点抓好的基本医疗保障制度、基层医疗卫生服务体系、基本药物制度建设、基本公共卫生服务均等化等内容，同时明确了包含医疗卫生服务提供、筹资保障、药品供应体系，管理、运行、投入、价格、监管机制，以及科技、人才，信息和法制建设等在内的医药卫生体系方方面面的工作。

最后，基本医疗卫生制度是分阶段渐进建立的，这一目标不仅要贯穿最近3年的工作，也要贯穿到深化医药卫生体制改革的长期探索过程。《意见》中明确了两个阶段：第一阶段用3年时间，到2011年在全国初步建立基本医疗卫生制度框架；第二阶段是到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

记者：除了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供这个亮点，您认为此次新医改还有哪些新亮点？

李玲：我认为系统性和执行标准细化也是其中的两大亮点。

从系统性方面来说，面对复杂的医改问题，只推出单项改革措施往往会导致其他一系列政策发生扭曲。比如美国的信息化是最先进的，但是他们没有总体设施体制。此次新医改方案，注重整体设计，让各项制度环环相扣。它从我们的国情出发，提出建立有中国特色的医改方案，建立和完善政府卫生投入机制，中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。

此外，我们看到，此次新医改方案，

在执行方面有了比较细的目标和标准。比如方案规定3年内城镇职工医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率达90%。

方案还明确，到2010年各级财政对城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。

比如，从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售店均应配备和销售基本药物。

保证公立医院公益性是政府的职责 记者：对于“新医改方案”提出的改革目标，您认为哪些目标较容易实现？哪些目标实现难度较大？改革的难点在哪里？

李玲：公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系——“新医改方案”中，医药卫生四大体系的建设，应该是比较容易实现的；此次医改的重点和难点，还是在于公立医院改革。如果公立医院改革做得不好，以上四大体系的建设，也难以落到实处。

公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层面，而绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。

比如，对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平，要靠制度建设，但是提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革；在基本药物制度改革方面，研发、生产和供应要靠相关政策解决，但最根本的问题是，医院必须有动力，主动使用基本药物和控制药物费用，而这必须要靠医院改革来实现。如果便宜的、廉价的、可靠的药生产出来，医院不用，这个制度就形同虚设；而要发展基层医疗和公共卫生，也涉及现有医疗资源的重新布局和重新调整公立医院的职能。

记者：您认为此次公立医院改革的核心是什么？

李玲：公立医院改革的核心是管理，要不断提高服务的质量和工作的效率。一个关键是进行管理手段的创新，就是充分利用现代信息技术。这应该在全国范畴内统筹设计和分步实施。如果我们能建立包括全国的人口健康信息的网络，那我们的医疗管理就会上一个台阶。另一个关键是管理制度的创新，就是建立有效的问责机制，包括政府官员、公立医院院长等在内的相关人员的责任和权利应该明确和配套。

此次方案中提出完善法人治理结构，这主要是使得医院管理者的权责匹配；多点执业主要是为了使得社会医疗资源有一个公平的分布；包括风险承担机制和付费机制在内的许多相关机制需要继续探索。

记者：您曾说过，此次公立医院改革最大的亮点是回归公益性。那么如何定义公益性？如何才能保证其公益性呢？

李玲：公益性是社会目标的最大化，公益性要求的是如何用最小的成本来保障人民的健康。比如说现在一个医院如果让它多做预防，这样病人就少了，那它的收入就没有了，它就很难在这个市场竞争中生存。所以，公益性其实不是医院的事，我觉得公益性是政府的事，是政府的职责所在。

因为医院是一个个体，它有它的个人目标，它追求的是个人利益的最大化，医院是没有积极性自动实现公益性的。因此保证公益性首先是政府的职责，就是政府需要给公立医院定位，明确它的任务和目标，在这个定位下，政府需要建立与之相配套的投入机制以及监督管理机制。

记者：此次公立医院的改革的大方向是：坚持公益性，调动积极性。如何才能坚持住公益性。当前医院里面政府投入只占到它全部大盘子里面7%~8%，那如果要做到公益性的话，政府投入多少才能够保证它这个公益性？

李玲：根据国际经验大概要到1/3左右，但是我们国家可能跟国际上还有一些差异，我个人认为，我们可能有到20%就能解决问题，原因是什么呢？因为我们的规模不一样，我们的门诊量非常的大，也就是对于医院来说，如果你规模很大的话，你的固定人均成本就下降了。

记者：如何让我们现在的公立医院在保证公益性的同时，还能调动其积极性呢？我们应当给它什么样的保障？提供什么样的条件，它们才能够做到这一点？

李玲：在保证公益性的前提下，如何调动我们600万医护人员的积极性？我认为，这就要靠政府来养人。

我们的国防是公共产品，基本医疗卫生制度也是公共产品。国防保护的是国家的安全，600万医务人员维护的是人民健康。如果国家不养他，那么凭什么危急的时候让他冲在前面？

养人我觉得是最有效的方法，尤其医疗，因为医疗是良心活儿。如果你没有养住他，而且给他合适的待遇，他凭什么能够履行公益性？他一定会跟你的保障体系博弈，想方设法多收钱、多开药、多检查、多手术，这个过程是无休无止的。

除了给予医护人员应有的收入，让他们过上体面的生活，还应该给予医生崇高的社会声望，我觉得这是我们今天最要解决的问题，不能把我们的医生变成过街老鼠。

同时，还应该多给医护人员提供培训机会和事业上升的机会。

记者：如果对医院实行全额拨款或者说给予医院足够的财政支出，就能保证他们一定有积极性吗?

李玲：这不仅仅是一个全额拨款的问题，还要建立与之配套的监督管理机制。

记者：那么该如何建立监管机制呢？

李玲：我觉得信息化是此次公立医院改革回归公益性的一个最好的抓手。实际上此次医改方案里面其实也谈到了信息化建设。

实行信息化后，未来人民群众就会有完整的电子健康档案。而公立医院实现了信息化后，各个医院的信息就将是公开透明的，比如它的财务状态、运行状态、物流状态都将公开透明。这样人民群众就能很好地监管医院，卫生主管部门也就能更好地监管这个医院：它是不是用最低的成本来保护人民群众的健康了，它的内部的运行是不是有效率？

同时在这个信息平台上，它又将形成竞争机制。因为各家医院都在这个信息平台上，信息是互享互通的。在这个信息平台上，各个医院互相竞争，又可以促使它们进一步以控制成本为中心，而不是现在以盈利为中心。

记者：国家可能暂时还拿不出这么多的钱马上投入到公立医院中去，是否应该允许民营资本进入到公立医院中呢？

李玲：这次医改方案，鼓励民间资本经营非盈利性的医院，非盈利性的医院其实它很大程度上也是体现公益性的。

但我不赞成民营资本直接投资公立医院，因为这样会改变公立医院的性质，但是可以考虑捐赠的方式。

记者：连公立医院它都有一种本能去逐利，那如果民营资本进来的话，它不就更要追利了吗？

李玲：其实根据国外的经验，要保证其非盈利性质，就需要加大监管的力度。比如美国，其实它85%的医院都是非盈利性的医院，但是政府对它每一笔账都是查得非常清楚的，比如非盈利性医院它是不允许分红的，也就是说它是可以盈利的，就是它的利润是不能分红的，它只能再滚动经营，因为非盈利是一个社会福利。

记者：那如何回报它呢？

李玲：没有报答，做非盈利性就是社会公益事业。做非盈利性事业的一般都是有钱人，他钱多了以后就开始做慈善事业。比如王永庆，他的长庚医院就是非盈利性的。

记者：此次公立医院改革是难中之难。如此重要的改革，为什么现在还要试点呢？

李玲：这是因为医院改革的方向还没有非常明确，我们到底给公立医院的定位是什么？而这个不明确来源于这次医改方案其实没有确定我们中国医疗卫生制度的目标模式，我们只讲了需要哪些体系，比如公共卫生、医疗保障、医疗服务、药品供应等，而任何一个国家的医疗体系都有这些东西，这些体系如何组织起来，也就是医疗卫生制度的模式更为关键。而这一点在这次医改方案中是没有明确的，我们只是明确了短期内“双管齐下”，也就是同时抓医疗保险和医疗服务，但未来的医疗卫生制度的模式是什么，在医改方案里没有明确。没有明确当然有其难处，因为各个方面的争议太大，很难达到共识。

我们讲要摸着石头过河，现在是石头已经摸不到了，已经到了深海区了，所以要先试点。

医疗提供方和保险方可以合作 记者：当前，在按服务项目支付方式下，医疗方和患方都有使用更昂贵诊疗项目的冲动，医患可以联手推高医疗成本，保险公司只能想方设法来控制医疗成本。在保险公司和医疗提供方之间，常常是“道高一尺，魔高一丈”，医疗费用的控制情况并不是很好。如何解决保险公司和医疗服务提供者之间的矛盾？

李玲：一个办法是将“供方”与“保方”合二为一，这样使医院有激励机制和积极性来控制医疗成本。

上世纪90年代，美国推行了把保险公司和医疗服务提供者合起来的改革，成立了联合的管理保健集团，让双方的利益一致。然后把一定范围人群的健康和医疗按人头付费包给管理保健集团，比如每人每年支付一定的“人头费”，这一年这个人的医疗就归管理保健集团负责，如果多花了，就是管理保健集团的损失；如果能控制成本，省下来的就是利润。

记者：这样做的好处是什么？

李玲：这就从机制上改变了服务提供者的激励机制，把医院从一个“利润中心”，改变成为一个“成本中心”。这个设置实际上是参照了社会主义国家曾经有过的医疗体制。为了实现服务供方和保险方目标一致、激励相容，国家把医疗保险职能和医疗服务职能合二为一，这就是公立医院的制度安排。从各国的经验看，理论与实践都证明了这个模式的正确性，所以，现在世界各国的潮流是朝着公立医院方向发展，越来越多的国家选择政府直接办医疗机构的方式，以便有效控制成本，为老百姓提供服务。

应特别引起注意的是，不要做成由政府买单的市场化，这方面美国有前车之鉴：1965年，美国政府办了老年医疗保险和穷人医疗保险，政府买单更刺激了医院和医生扩张服务和费用，这成了各届政府的难题。在中国，如果做成政府买单，政府不用说额外投入8500亿元，就是投入更多的钱也是不够的。

各地要因地制宜制订详细措施 记者：我国东西部地区发展并不平衡，以“新医改方案”这样一套统一的标准，是否符合东西部地区的实际情况？换言之，一份医改方案要管13亿人，这可行吗？

李玲：中国很大，各地的发展非常不平衡，城市和农村、东部和西部地区的实际情况并不相同，现实差距确实存在。所以，“新医改方案”确定了总体的目标、原则与改革方向，而如何具体实施，如何分布实施，还需要各地“因地制宜”，设计适应他们实际情况的详细医改措施。

但我们也应该看到，“新医改方案”正在试图解决这个“差距问题”。比如，为了方便城乡居民就医，合理利用医疗资源，政府将大力发展农村医疗卫生服务体系，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。国家将重点加强县级（含中医院）、乡镇卫生院、边远地区卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设，这些项目的建设将纳入今后3年、各级政府8500亿元的投入计划。由此可以看到，中央财政正在偏向“基本”、“基层”、“基础”的“三基”领域。

总之，地区性差距客观存在，而“新医改方案”的具体实施，也肯定是渐进式的，你不可能指望它一夜就能实现所有的目标。