营利医院与非营利医院

医院改制的僵持局面，与思想方面一种普遍的疑虑大有关系。这就是，若把官办医院改成民营医院，以营利为导向，岂不是与医疗服务的“救死扶伤”宗旨，要背道而驰吗？中国的文化传统，一向把行医看作“悬壶济世”的善举，改制后的医院搞得如同市场里一般的商业机构，不但讲究“收益”和“成本”，甚至还要追逐“利润”，岂不是用铜臭把神圣的人道主义事业玷污了吗？

实话实说，我认为经济学不可能完全解开这个扣。理由是这样的，行医和医疗服务机构究竟应该营利还是非营利，医院究竟是营利安排好，还是非营利安排好，涉及是非、也就是涉及价值观。个人之见，凡涉及价值观的话题，都不是经验科学的对象。譬如，地球应该围着太阳转，还是太阳应该围着地球转，究竟哪样转法好一点，你我凡夫俗子，永远可以坚持一己之见。见仁见智，各有道理，但不是经验科学的题材。倘若问，地球和太阳实际上究竟谁围着谁转？这就是经验科学的题目了。当年哥白尼的“日心说”石破天惊，就是所有人反对也没有用，因为任你用各种办法来验证，地球还是围着太阳转。

医改之所以复杂，常常是因为价值观的问题与经验科学的问题混在一起，难分难解。但是为了求得一个最低限度的共识，再难分也要分，因为只有把“好不好、该不该”的价值观问题，与“是什么、为什么”的科学问题，恰当地区分开来，事情才可能有“解”。这并不是说，试图走经验科学路线的人，就没有自己的价值观和道德标准；而是说，为了搞清问题和探索现象背后的规律，要尽可能把两者分开来处理。

从经验科学的角度，有关医院改制的问题是不是要这样来问：可以观察到的医疗服务组织，究竟是什么样的？是营利的，非营利的，还是营利与非营利的并存？——为什么？在这些可观察的安排下，当事人包含患者、医者和办医者，行为逻辑究竟是什么样的？——又为什么？

是的，大家从可以观察的现象出发，先对各自观察到的现象有一个大体一致的描述和记载，确定这个现象究竟“是什么”，然后再讨论它为什么是这样的，并对“各自表述”的道理互相辩论、推敲、反复验证，这就是我所知道经验科学的路线了。最理想的境界是，即便人们的价值观水火不容，大家还可以在一起讨论科学问题、推进科学发现。不那么理想的呢？价值观之争每每对科学路线发生干扰。最糟的情景则是，“好不好”的问题吵得天翻地覆，科学问题毫无寸进。

有关行医组织的制度安排，我观察到四个基本现象：(1)人类各个社会的大多数历史，是私人行医主导的。譬如中国5000年文明，绝大多数时间都靠私人行医，即便有官医如御医，也是为帝王一家之私服务的；当代各发达国家包括“英国模式”在内，私人行医、私立医院也从来没有被全盘废止过。(2)私人行医和私立医院一般是营利性的，但是从古到今，私医通常也担负一些非营利性的服务。(3)在西方古代城邦中萌生的非营利性医院，服务于济贫、宗教、军事、医学科学和人道的目标，在近代以来得到很大的发展，成为与营利的、公司化医院并行的医疗服务机构。(4)在前苏联社会主义模式下，产生了由国家全盘包办的非营利医疗服务体系。

最后一个类别，全盘国有排除私医的非营利医疗模式，也仅仅在法律上才是“纯粹的”。事实上，这个体制常常由形形色色的地下、半地下的 “私医”在提供补充，例如前苏联那些地下医生的故事、“在位的”公家大夫的“额外好处”，以及中国的赤脚医生(见本系列评论之13至18)，以及徐滇庆教授访问古巴得到的观察——那里普遍的免费医疗常常缺医少药，由移民美国的侨民把 “从资本主义免费得到的药品”邮寄回来作为补充。更有意思的是，一旦全盘公医体制守不住，总是发生重新把营利性私医 “请回来”的改革，例如中国1980年代后公立医院的私人承包、改制、以及后来对营利性医院的正式承认和许可。

所有这些现象构成了一幅复杂的画面。如果可以直接“看出”其中的规律，那么医改也不至于遭遇如此大相径庭的分歧。是不是因为图像太过复杂，人们才丧失了冷静探讨的耐心？可是，难题也往往是挑战我们思维能力的机会。让我来试试吧。

比较容易解释的，是营利性私医构成了人类医疗服务的基础。讲过了，公共卫生以外的一般医疗服务，并非“公用品”(publicgoods)——不但从生产和供给的角度看，医疗服务的资源利用有很强的竞争性和排他性，就是从需求角度看，消费医疗服务也是竞争的和排他的。既然如此，公共卫生以外的医疗服务，以竞争性市场制度来调节供求，顺理成章。

营利性活动是不是就等于 “昧着良心赚钱”？我的答案是看约束条件。市场交易以清楚的产权界定为前提，在这个前提下，不许侵犯他人权利就意味着发展一套法律和习俗来保障交易的公平公正，惩罚欺诈和其他不正当活动。在这个条件下，任何人想要营利，就不能不在意他人的需求，并努力通过满足他人需求来“赚钱”，同时还要尽可能节约成本。

至于杨小凯说过的 “坏市场经济”，侵权行为主导了“交易”过程，营利成为巧取豪夺的代名词，是另外一个故事。即便如此，谴责和批判“营利动机”也仍然文不对题。因为缺乏法治和纪律管束，就是“非营利体制”也可以带来可怕的结果。前苏联式的“商业服务”，既漠视消费者的需要，也不在乎管理成本，耗费巨大而老百姓得到实惠甚少，是不应该忘记的。

不少人认为医疗服务涉及生命健康，所以与营利性活动格格不入。这也是错的。正因为医疗需求涉及生命健康，既复杂多样、又难以驾驭，所以更要有足够强大的动力，才能动员资源提供持久的医疗服务。营利性活动不过是一个简单的“公式”，无非等于收入减成本而已。至于在什么条件下实现这个公式，法律(加习俗)限定了下限，道德限定了上限。在中外医疗史上，一个医术高明、收入颇丰的大医生，可以同时是一个道德高尚人士，正如另外一个死命想赚钱的“小”医生，在法律和行规约束下，“无意”中也为他人做了很多好事。

接下来比较好解释的，是营利性医疗与非营利性医疗并存的现象。是的，当今世界，考虑到各种隐蔽和半隐蔽的形式，全盘营利性医疗少见，全盘非营利性医疗也少见，常态是什么呢？是营利非营利医疗的并存。我的解释是这样的，一般医疗服务作为非公用品，生存和发展不得不依赖资源动员和利用的效率。营利性医疗体制的一项功用，就是“逼迫”非营利性医疗机构也保持相当的效率。这个分析的含义，是说非营利性组织常常对“成本”不敏感，而有了营利组织竞争的压力，她的“寿命”就比全盘单一的非营利体制下更强。

最难以解释的，我认为是一般医疗服务的非营利性制度安排。要注意，不是前苏联全盘国有化下的非营利性，那是国家强制行为，不从也得从，没有道理可言。我认为困难的是，在可以搞私医营利性组织的条件下，为什么也出现了自愿的非营利性医疗组织？这一问，就连带到医疗服务市场的品质考核，连带到恻隐之心的经济学，连带到宿迁医改经验的第三个方面，怎样理解政府在建立全社会医保中的作用。下周再谈吧。