需求膨胀与供给障碍

前几篇评论回顾近代以来国家管制医疗服务的历史，发现医管准则总是偏摆不定：不是新医（西医）歧视旧医（中医），就是公医歧视私医；不是重城轻乡，就是重乡轻城。国家行政准则的歧视当然非同小可，于是那些被歧视的，只好在法外行医的空间里讨生活。

比较起来，80年代以来国家的医管政策有不小的调整和改进。第一，政府重新允许私人行医，在原则上欢迎社会力量办医，还开放设立民营赢利性医院。第二，继续坚持中西医相结合的方针，支持中医现代化的技术路线。第三，大大加快医学教育、研究的对外开放。就是说，国家既不像20－30年代北洋和国民党政府那样歧视传统中医，也不像50年代社会主义改造运动那样歧视私医，更不像文革时期那样敌视城市医科大学、医学研究中心和医学的对外开放。这些调整和变化，有利于动员更多的医疗服务资源。

问题是，正是改革开放以后，中国经历了前所未有的医疗服务需求的急速增长。最有力的推动，是城乡居民收入的快速增加引起消费开支结构的急剧变化。1978－2005年，全国城镇居民家庭人均收入增长30.6倍，恩格尔系数从57.5％下降到36.7％；农村居民家庭人均收入增长24.4倍，恩格尔系数从67.7％下降到45.5％。随着城乡居民家庭的衣、食、住、行、用得到一定程度的满足，长久以来被低收入抑制的教育、医疗保健、文化和通讯等需求，开始加快释放。

统计资料清楚地显示了这一点。1985年全国城镇家庭人均年收入748.9元，人均消费支出673.2元，其中食品开支351.7元，人均医疗保健开支16.7元，分别占全部消费开支的52.2％和2.5％，等于每消费100元食品，才消费4.75元医疗保健。20年后，城镇居民家庭人均年收入上升到11320.8元，人均消费开支7942.9元，其中食品开支占消费开支的36.7％，医疗保健占7.6％，每消费100元食品，要消费20.6元医疗保健。农村家庭有类似趋势：1985年人均医疗保健开支只有7.6元，占全部消费开支的2.4％，占食品开支的4.1％；20年后，人均医疗开支168.1元，占全部消费开支的6.6％，占食品开支的14.5％。

这当然不是说，20年前的中国人就不需要医疗服务。但是在收入水平很低的情况下，人们不得不把吃饱穿暖放在更优先的地位。医疗服务嘛，需要归需要，可是没有相应的购买力来表达此种需要，就不构成现实的需求。随着人均收入的提高和恩格尔系数的显著下降，城乡居民的医疗需求才可能获得如此大幅度的增长。

这里有一个枝节要讨论一下，就是城乡居民医疗服务开支的急剧增加究竟意味了什么？数据说，1985－2005年间城镇居民家庭的医疗开支平均增长约36倍，农村居民家庭则增加22倍。通常这被看作医疗卫生领域“出了问题”的象征，很好地印证了“看病贵、看病难”的民间呼声，也构成专家论证医改失败的主要证据。但我的看法略有不同：居民某项消费开支的增加，可能是收入增长、消费结构变化、消费者增加了新的享受的结果，也可能是开支增加、但购买到的商品和服务的数量和品质却没有相应增加，因此消费者福利受到了损害。不作仔细的区分，把任何开支增加都看成“坏事”，不可能抓住问题的重心。

比照一个指标吧。1985－2005年间城乡居民家庭的各项消费开支当中，交通及通讯费用的增加比医疗保健开支的增加要快得多。20年间，城镇家庭交通和通讯的消费开支平均增长了69倍，农村家庭平均增长了44倍半，分别是同期医疗保健开支增长幅度的一倍！但是，没有听到谁对此提出严厉的指控。以自己近年两次访问印度的观感，我认为中国交通和通讯的进步，即使在农村地区达到的水准，应该也是发展中国家的一项历史性纪录。老百姓花钱买得更多更好的服务，得到更多的享受，也带动收入更快增长，然后乐意有更多的花费，这不正是经济增长应有的含义吗？

反观医疗服务，为什么居民开支的增长幅度远不及交通和通讯，却惹得全社会抱怨不已？我们还是要到“服务供给怎样响应需求增长”那里寻找原因。在本文开头，我们肯定了改革以来国家医管政策的调整和进步。但是，原则是一回事，执行是另一回事，执行的力度又是一回事。从结果判断，相对于医疗服务需求的急速膨胀，政府医管政策的调整还是太不及时、太不到位，以至于医疗服务资源的动员，还是满足不了强劲增长的医疗服务需求。

不是吗？允许私人行医，是早在1980年国务院文件就提出的政策。可是直到2005年，全国获合法行医资格的城乡私营诊所不到14万家（占全部诊所、卫生所、医务室总数的70％），平均每万人口1.07家而已。对于实现了高度城市化的国家，这个密度也许够用，但对我国而言，为什么“看病难”的同时，很多地方私人行医的执照还是那样难以拿到？资质门槛倒也罢了，可是有的主管官员随口一句“过度竞争”，就拒绝人家的开业申请，完全不顾合格者行医是公民的一项权利。要是服务市场真的过于饱和，当事人不比审批官员更在意、更敏感吗？让一些人谈虎色变的“过度竞争”，无非就是医疗服务供给方之间的竞争加剧，这对患者而言岂不是天大的一桩好事？

“民营非赢利医院”是另一个例子。本来该政策意在动员民间资本进入医疗服务，可是出台多年，应者寥寥——2005年全国非营利性医院不到3000家，占全部医院的15.8％，拥有的床位不到总床位数的5％。请教过行家，答案是非营利医院的税收与一般工商业企业无异，这对新进入者而言负担偏重。加上在全盘公医制下诞生的政府公立医院，从来没有向出资人提供投资回报的问题。民营医院要与之争锋，高举营利性旗帜肯定不是上选。但是按非营利医院处理，投资方没有获取投资收益的合法渠道，这当然妨碍更多的社会力量来办医院。这类麻烦，其他经济部门（包括民办教育）在开放中也碰到过，并积累了在开始阶段降低税负、“放水养鱼”的有效经验。医疗领域真有意仿效，何难之有？可是除了少数地方（例如杭州市）主动向办医方返还地方税收之外，在“鼓励民营非营利医院”大政策的执行细部，人们看到的信号其实还是“爱办不办，不办正好”！

至于高端医疗服务的对外开放，我在本系列评论之七（“医疗服务是开放最差的部门”）已经作过考察。令人不解的是，卫生行政部门在开放问题上的立场和思维逻辑，怎么与在位的公立医院院长们好像没有原则上多大的区别？个人观点，大医院院长们对医疗开放、引入更强有力竞争对手的恐惧和担心，多少还可以算作“事出有因”。可政府的行政主管部门，有什么理由担忧医疗服务的开放？“病人挤到大医院、好医院看病”，这真是那么不正常吗？因为大医院好医院太少，所以才需要多办。因为国内力量不足，所以才需要借助开放。可即使在卫生医疗系统内比，医疗服务的开放，也远远落在了医学教育和研究、以及医药产业的后面。是对医疗服务严重供不应求的现状茫然不知，还是真有人相信，仅靠增加财政性投入，就能应对城乡居民医疗服务需求急剧膨胀的滚滚潮流？