令人尴尬的“公立医院”——医改系列评论（5）

政府出钱少、管得多，这是我国卫生医疗系统“政府主导”体制的基本特征。出钱少，就谈不到把卫生医疗作为“公益事业”来办；管得多，特别是服务准入和价格的行政管制多，就无从充分动员市场性资源参与医疗服务。加到一起，中国的医疗服务成了一个关起门来放手让“非赢利机构”赚钱的场所。其中，绝对占据了主导地位的“公立医院”，集种种尴尬于一身，为天下所仅见。

是的，“公立医院”不是中国独有的，算上国立、市立、县立、以及各种社区的公家医院，在许多国家和地区都有。屈指算来，英国、美国、香港、台湾、印度、俄罗斯、古巴、巴西，墨西哥，好像真还没有听说哪个地方没有公立医院。不过，在我有限的见识范围内，同时具备看病贵和难的公立医院，天下差不多只有我们这里一家。

不是吗？英国战后搞起来的公立医院（NHS），排队候诊时间之长，天下知名。在《英国医疗体制问答录》一文里，我向读者介绍过，在这个政府出钱包办全民医疗服务所有开支的国家，之所以还有人愿意自掏腰包购买私立的医疗服务，就是因为公家医院候诊时间过长。香港的政府医院，患者盘长龙，密处连下脚都困难，不算太稀奇的事情。比较之下，美国的公立医院不那么挤，但那常常是一个“假象”——低收入者要先到其他地方排队申请政府的医疗补贴，获准后再到医院就诊。说起来有一个共性：天下公立医院多多少少看病要排队！其看病难的程度，一般与国力财力的雄厚程度成反比。

但是天下所有要排队的公立医院，不容易同时出现“看病贵”。这倒不是说，凡公立医院或政府医院就一定以公益为重、绝不牟利——天下之大，无奇不有，挂羊头卖狗肉的事情哪里也在所难免。问题是，同时又难又贵的逻辑难以成立。经验告诉我们，排队人头汹涌、一号难求的，一般就是因为商品或服务的价格奇低；反过来，曲高和寡，没有听到谁抱怨买法拉利跑车真难的。难者不贵，贵者不难，是合乎常理的行为逻辑。

中国的公立医院，偏偏同时做到了又难又贵。排队现象本来不为中国人所陌生，不过改革开放几十年之后，还像看病那样令人绝望的反复排队，实在不多见。拜当年在黑龙江天天上山走路之福，我自己绝少进医院看病。五年前送一位不慎摔坏的同学去医院，完成一个看病的全过程，才领教了什么叫“看病难”。那还是急诊。看一些热门的专科，半夜起来挂号根本不是奇闻。这还都是身居闹市的居民，那些从农村和小地方来看病的，要外加多少辛苦！

难是难，可绝不便宜！不要说那些“天价医疗费”案，就是平均的门诊费用和住院费用，也与患者的收入水平和支付能力脱了节。一家健康保险公司的调查资料说，某大都会城市医院平均门诊一次收费440元，住院一次19000元，贵于台北，也贵于美国洛杉叽！这当然是顶级医院的平均收费水准。普遍的应该不至于这么高，但是平平常常看一个门诊，连看带查外加药，不容易少于100元。2005年全国农民家庭平均每人的医疗保健费168.09元，占生活消费现金支出的7.87%，比衣着和用品开支的比例还要高一点。就是说，农民平均花费了比穿衣还高的代价，一年也看不起2次门诊。

既难且贵，同时在中国公立医院里发生，这是不容易解释的现象。这些年来，大家众口一词批评“看病贵、看病难”，仿佛是最流行的套语。我自己从听到的第一次开始，就怀疑其间的逻辑。问过了：倘若“难”是因为需求量太大而起，而“贵”是货币代价的度量，那么看病又难又贵，岂不就是说需求量不受价格之约束？真有此事，可以解释行为的经济学基础就倒塌了。

一定还有被漏看的约束条件。调查了几年，先后看过十来家各色医院，也有机会与众多医院院长、医生和患者倾谈，并在可得的资料里寻寻觅觅。去年分析一个实例的时候，我突然发现，并存于看病难、看病贵的，还有一个重要现象，那就是对一部分患者而言，看病实在过于便宜！加上这一点，难、贵并存的悖论，在逻辑上就可以破案。

读者或许问，国内还真有“看病超级便宜”这回事吗？答案是有的，就在至今尚存的“公费医疗”体制之中。不错，我国“公费医疗”覆盖的人口范围，自改革以来有了明显的减少。相当一些受到财力约束的公家单位（政府机关和国有企事业单位），即便“制度”还在，公费医药报销也难以兑现。这都是事实。但是同时，那些财力（包括预算内外）状况很好、且越来越好的政府机关和国有企事业机构，“公费医疗”一直在水涨船高！总起来看，现存公费医疗覆盖的人口少了，但受惠群体平均享受的医疗福利水平，则有了惊人的提高。

2006年9月18日，《中国青年报》发表记者周凯撰写的对当月16日在上海中欧国际工商学院举行的第二届健康产业高峰论坛的报道。报道说，“出席论坛并发表讲演的政府官员们依然对媒体讳莫如深”，“他们一再强调不要公开自己的姓名和身份，…几位官员还要求主办方把论坛速记稿中自己的那一部分删掉”。不过就在这次论坛上，“惟一愿意公开自己姓名的讲演者”、原国家卫生部副部长殷大奎，却提供了一个在我看来非常重要的数据，“政府投入的医疗费用中，80％是为了850万党政干部为主的群体服务的（中科院调查报告）；另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元”。（本报道转发于《人民网》2006年9月19日08：45，见http://politics.people.com.cn/GB/1026/4831144.html）。

不清楚这里的“政府投入的医疗经费”，在统计口径上是不是就是卫生部公布的“卫生总费用”中的“政府预算卫生支出”？如是，2004年本项支出总额为1293.58亿人民币，80％就是1034亿，按消息所说为850万干部的医疗所用，每人平均一年花费12174元，听起来也不算太离谱。不过上文说过，不同级别、不同地区政府和不同行当的国有企事业机构的实际财力相差非常大，因此同朝为官的，医疗待遇的差别可以很大，而仍然算作“党政干部”、实际上是国有企事业机构头头的，更因为行业和单位之间经济收益的巨大不同而享受着截然不同的医疗服务待遇。个人观察所得，这方面的待遇标准之“乱”，应该称得上世界之最。

但是最严重的还在于由此派生出来的效果。首先，由于这部分高端的公费医疗绝少要求患者个人支付相应的比例（例如商业保险通常做的那样），因此，这部分医疗需求的量通常要远高于实际需要的量。别的不说，由于医疗服务的特殊性——这里要用一用医疗特殊性——公费医疗的花销就绝不仅仅只受一个人胃口大小的制约。一般的观察，公费吃喝比起公费医疗来，小巫见大巫就是了。

更麻烦的是，这部分通常超出实际需要的高端公费医疗需求，还常常要求“公立医院”提供高于其名义购买力的高水准医疗服务。什么意思呢？就是权力、关系和人情在我们的“公立医院”里，事实上都相当于一部分货币购买力。结果，当“公费医疗”向权力机关集中的时候，硕果仅存的公费医疗购买力，当然就代表了高于其货币“面值”的购买力。不同意这一观点的，不妨找任何一家大医院做一点实证研究：锁定高干病房与普通病房病人支付的货币代价，观察记录服务质量方面的差距有多大，再问一问这究竟是什么道理？

“公立医院”终于要面对这个体系最大的尴尬：作为一个法定的非营利组织，无从向政府报销医院投资和营运的费用，却要“招呼”那既不受患者个人开支、又不受其货币购买力约束的高端公费医疗需求。公立医院因此才变得行为尴尬，我们下周继续吧。