“中国医改研讨会”简报之四

2008年1月19日至20日，在卫生部指导下，由北京大学中国经济研究中心主办、葛兰素史克公司协办的“中国医改研讨会”在北京大学中国经济研究中心万众楼举行。我们分五期简报报道会议主要内容。本期和下期简报报告卫生部党组书记、副部长高强同志的总结讲话。

一、“医改”不能割断历史

中国医改不是从今日始，更不是从今日终。医改从什么时候开始是说不清的。中国卫生事业改革发展经历了几十年，而今后医改的道路仍很漫长，改革和发展是相辅相成，相互依存的。如果没有建国几十年来发展的比较完善的医疗卫生服务体系，现在就没有改革的基础；如果没有医疗卫生发展中出现的许多突出问题，当前也没有这样强烈的改革紧迫性，引起大家高度重视。这些改革和发展的历程，既有改革开放以前的，也包括改革开放以后的，当然也包括今天的实践。

因此，首先不能割断历史，不能单独讨论某一段改革是成功还是失败，我们总是处在改革的某一个阶段，都会有成效，也会有不足，然后针对新的问题，再研究改革措施。所以，改革总是需要几十年的时间逐步完善。但是经过改革，发展方向总是要往前的，医疗卫生体系也总是要不断健全的。

其次，不要认为这次提出的改革方案就是十全十美的，以为方案出台就能解决一切问题。制定一个非常完善的改革方案，本身就很困难，而且即使从某一个角度讲，好像已经很完善，但是换一个角度考虑，往往又不够完善。比如医院收支两条线的改革，对恢复医疗机构的公益性、减轻群众的负担肯定是有益的；但是收支两条线实施之后，如何保证医疗系统的效率呢？现在大医院已经人满为患，如果医生缺乏积极性，这样的问题就更严重，就可能出现其他有些国家类似的情况，比如拍一个CT几个月都排不上队。这样的问题如何才能协调好，还需要进一步研讨。

第三，并不是改革方案出台后立刻就能落实，仍然要经过一个很艰巨的过程。以前的有些政策在某些方面的口气和决心，甚至比现在还要坚定，但很多都没能最终落实。同样，这次医改方案出台以后，推行、协调、落实也并不容易。而且，在此过程中，不仅要解决外部政策的落实，还要面对医疗系统内部管理的加强，而且这是更为重要的。必须明白这次改革方案出台、改革政策落实以后，卫生系统面临的压力并不是减轻，而是更大，发展几十年中养成的观念、习惯、做法，都亟待转变。比如现在公立医院都是划分为非营利性的，但实际却都带有很强的营利性色彩，这是体制和机制造成的，并不是医务人员没有操守。正是当前的某些体制机制引导着医务人员过多关注经济利益。改革方案出台、落实后，就要转变这种观念和习惯，医院的管理可能会因此而有所改变，但是对于医生的个人思想和行为，又要通过怎样的方式去转变？如果在医生的思想和行为方面不能够出现有效的转变，群众便感受不到医疗服务的变化，改革就不能收到立竿见影的实际效果，对卫生部门的批评也会更强。现在还可以说，政府不投入，医院就只好自己创收；但是如果政府增加了投入，医疗服务还是没有大的改善，那是不行的。

最后，在改革过程中，老的问题解决了，新的问题仍然会出现。必须针对新发现的问题不断完善改革进程。所以，在宣传上，要通过有效的方式引导群众，不要期望改革能解决所有问题。当然，改革也要确实能够解决一些群众反映最强烈的突出问题，否则，改革的意义从何谈起？所以，改革应当每年解决几个问题，每年让群众都能看到一些实实在在的利益。这样经过若干年的补充、完善，逐步建立起一个适应群众需要的，适应中国国情的基本医疗卫生制度。

二、这次医改的核心问题

我认为这次医改的核心问题是要恢复医疗卫生服务的公益性。以前，在这个问题上，社会各界的意见并不完全一致，如今基本趋于一致了。如果没有医疗服务的公益性，其他诸如增加投入、加强监管等措施，都不可能发挥很好的作用。但维护医疗卫生服务的公益性并不是一句口号，需要诸多条件和环境，外部政策需要调整完善，内部管理更要健全和加强。

恢复医疗卫生服务公益性的根本目的在于减轻群众的负担，要把实实在在的利益落实到群众身上，否则公益性就是一句空话。这方面有一个问题还没有讨论得很完善，那就是如何把财政投入的“投供方”和“投需方”结合好？有的观点强调投入到需方，有的观点则倾向于投入到供方，而且在讨论中往往把供需双方截然对立起来。其实，投供方和投需方的最终目的都是要投到需方，但是如何把两者结合好？在卫生部门中，对这个问题的实质强调得不够突出。比如合作医疗，政府如果把30元钱、50元钱或者100元钱直接投到需方，便能让群众看到实实在在的利益；但是如果投到医院，怎样才能保证把利益进一步转移到群众身上？这样的机制当前分析得不够清楚，卫生系统内部相应需要的一些措施也还没有完全提出。因此大家会对这样的思路有疑惑，政府的钱为什么要投到医院呢？其实，这样做的根本目的并不是为医院增加收入，而是要通过增加投入，降低群众的医疗费用，直接减轻群众负担。但是进一步的疑惑又会出现，既然投入供方还需要间接一步才能转为群众的利益，那直接增加对需方投入不是更好吗？这是不对的。因为，如果不投入需方，互助互济的医疗保障制度便无法建立；但是如果不投入供方，就难以保证对医疗服务实行有效的监管，便容易导致医疗保障水平和医疗服务价格越来越高，此时单纯“补需方”就无法收到良好的效果。所以，在这次改革中，要充分考虑如何才能做到既完善机制，又加强管理。

通过改革要设计出这样的合理机制，在这个机制中，不管是医疗卫生人员，还是医疗机构，他们的基本职责就是提供服务，而不是考虑自己的利益，他们的利益由政府来考虑。真正建立这样一个机制，必然需要一个逐渐探索的过程。对于医疗机构和医务工作者的利益，让医生来考虑，和让卫生部门来考虑，是不一样的。医生不应该考虑自己的利益，卫生部门却必须为他们考虑。卫生部门的职责之一，就是要为医疗卫生人员创造良好的工作条件和生活环境，这样他们才有可能安心为群众提供良好的服务。现在我们还没有足够的力量为医务工作者们创造很好的条件和环境。政府没有本事，医生便会自己发挥本事，从而医疗机构的公益性便难以保证。这也正是当前改革考虑机制设计时所要面对的核心问题。

但也必须承认，上面提出的问题确实非常复杂。要想通过一次改革，一个文件，就恢复整个卫生系统的公益性，是很困难的。对于这个问题的解决思路，我认为：

首先，必须尽快完善公共卫生体系。虽然公共卫生体系的问题和医院的问题表现不一样，但它们的本质是差不多的。比如注射疫苗，过去有免费的，也有收费的。公共卫生机构对提供收费疫苗的积极性很高，而对免费疫苗的积极性就不高。当然，也不能把责任全推给公共卫生机构，还应该追究政府部门的责任。如果政府能够保证对公共卫生机构的经费保障，那么他们就能逐渐从注重创收转移到注重人民健康。这次改革要尽快扭转这样的情况。

其次，这次改革已经明确了政府保障农村和社区经费投入的方向，但我担心的是这些经费如何才能有效发挥作用。当前农村和社区卫生机构水平比较低，能力比较差，群众不信任，都不来。有完善的经费保障，但是没人来，也就无法发挥有效作用，还不如把资金拨给医院。所以，在这个问题上，改革并不意味着只要建立政府负责经费保障的机制，而要让经费保障水平和医疗机构的服务挂钩。服务多，服务好，政府的经费就能保障；相反，服务不好，没有人来，政府就不提供经费保障。相应的，服务的数量和质量应该如何衡量？大家提到了要加强监督和评估考核机制的建设，但是至今这样的有效机制还没有建立起来。卫生部内部的工作还不够理想，至今还没有提出可操作的指导性意见，当然也就无法让地方各级单位进一步实施。

第三，在解决医疗机构经费保障问题、建立完善补偿机制的同时，让群众的医药费用负担明显降下来。也就是说，政府向医院增加多少投入，就要相应反映到群众的医疗费用降低多少，这样才能让群众看到实实在在的利益，才能给进一步改革树立信心。在改革过程中，必须要有一整套可操作的政策文件来把这些机制制度化。但是对于公平和效率的取舍，既要能够控制医疗机构创收的冲动，又要能够调动他们提供服务的积极性，确实不容易找到一个较好的结合点，这些问题都值得进一步研究。我们可以尝试一种思考的方向，由政府来核定医院的工资总额，在保证工资总额不至于太低的前提下，允许医院自己调动工资总额之外的积极性，多劳多得，优劳优得。当然，对于这样的想法也没有任何现成的经验，需要先在某些地区进行试点论证工作。

三、医疗服务行业如何开展公平竞争

从经济学的观点来讲，医疗服务行业应该鼓励公平竞争，没有竞争就没有效率。但是医疗服务行业的竞争如何开展、如何体现，仍然是值得探讨的问题。

医疗行业的竞争是竞争什么？首先当然是医疗服务的质量、水平、条件。看病与吃饭是不一样的。大家吃饭愿意到物美价廉的地方，除了摆排场请客吃饭，排场是摆给别人看的。但是在医疗服务中，情况就完全不一样，大家都要找名医看病，谁也不愿意因陋就简，找没名气、没水平的医生看病，拿自己的生命和安全开玩笑。所以，医疗行业竞争最后导致的结果是，当前我们的医院规模越来越大，条件越来越好，设备越来越先进。但是医疗服务的水平和效果却不一定越来越好，因为设备的先进和治疗的效果不完全成正比，即使检测手段越来越高了，治疗手段未必就越来越高。而且有的疾病即使能够检查，也不一定能够治疗，最后的诊疗效果也难以用一个科学的标准来衡量，这是医学本身的特点，和机制的关系不大。

所以，我们需要考虑引导医疗服务行业实现公平、有序、合理的竞争。竞争的结果既要提高医疗服务的质量，又要有效的利用有限的资源，提高服务效率。既不能为了公平而丢了效率，但是也不能为了效率，而忘了公平。当前，兼顾公平和效率的问题还没有解决。

那么，当前医疗系统的效率到底高不高？对这个问题有许多不同意见。有的同志认为当前医疗系统的效率是高的，因为不像一些国家那样，拍一个CT要等几个月；但是也有同志认为，虽然微观上服务效率高，但是宏观上服务效率不高，因为有很多服务都是多余的、无效的。比如现在大型设备检查项目的结果，阳性率只有2%～5%，说明无效的检查非常多。但有的专家也提出，无效的检查本身也是有效的，因为它确切排除了患病的可能，不也是有效吗？应该说，不是医改本身复杂，而是医疗服务太复杂了，当改革和医疗纠缠在一起，改革就变得极其复杂。所以，这些问题还要我们继续思考。